医疗保障基金监督工作情况汇报(医保3900字)

医疗保障基金监督工作情况汇报材料
    医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排,医保基金的使用安全涉及广大群众的切身利益,关系医疗保障制度的健康持续发展。自我局成立以来,医保基金监督工作在县政府的正确领导下,锐意改革和创新,基金监管工作进展显著。
    一、主要工作情况
    (一)破解“碎片化”难题,筑牢医保基金监管根基。一是破解制度“碎片化”,落实待遇清单管理。清理2018-2020年地方制定的医疗救助、医疗补助及医保缴费等相关政策性文件,确立了基本医疗保险制度、补充医疗保险制度和医疗救助制度为主的医保基本制度架构,框定了医保基金监管职责和范围。二是破解执行“碎片化”,制定基金监管内控制度。结合我县实际出台了《*县基金监管规则》《*县医疗保障基金内部控制制度》《*县医疗保障基金安全监督管理约谈制度》《*县医保基金监管行政执法工作制度》等,防范和化解基金监管在决策、执行、监督、反馈等各个环节的隐患和风险。三是破解信息“碎片化”,稳步推进DIP支付方式改革。在优化医共体总额预付支付方式的基础上,按照“总额控制,预算管理,月预结算,年度清算”的方式与医疗机构进行DIP结算,引导医疗机构主动建立健全病案、质控、医保等科室设置,完善了医疗服务、病案质控、成本控制等管理制度,将医保基金使用管理从“结果监督”到“全过程监管”,进一步提升医保基金使用效能。
    (二)坚持“全字”观念,建立医保基金监管路径。一是“全局角度”发现问题。每季度、每年开展基金运行分析,对医保基金收支情况、统筹发生医疗费用、同期医疗费总支出和人均支出等多个方面进行数据研判,在调查研究定点医疗机构运行情况的基础上,制定医保基金日常监管内容及要点,确保监管行为有的放矢,精准有效。二是建立“全链条”监管机制。探索剥离医保基金监管“管办一体”模式,建立“协议管理+行政执法”分层监管,理顺医保行政监管与经办协议管理的关系,要求医保服务中心加强对问题线索的筛选并及时向上反馈,特别是涉嫌严重违法违规的问题线索,通过研判确定案件办理要点,强化职责配合,在处理处罚阶段区分并落实各自责任。三是“全方位”监管覆盖。以日常监管、专项整治和双随机检查为抓手,连续3年实现了定点医疗机构检查覆盖率100%,实现了“对定点医疗机构医保基金使用情况行政检查、对医保经办机构基金使用情况及对用人单位购买医疗保险行政检查”三大事项监管覆盖率100%,实现了被检机构问题整改“回头看”覆盖率100%,进一步提升了我县医保基金监管质量。(材料来源:如来写作网)
(三)突破传统思维,创新医保基金监管措施。一是数字化赋能提升监管质效。充分发挥智能审核系统数据集合优势,从疑似问题检测输送,到接收信息、分析落地,最终实现信息回馈,在医保行为发生时实时监控、动态纠正,把好“事前提醒”关,强化医务人员风险意识。自2020年我县引入“智能审核”监管方式以来,共拒付违规基金300余万元。在日常监管中着力“事后查处”,通过校验医保端结算数据,对每季度门诊住院结算信息进行筛选分析,确定初步问题线索。同时根据疑点线索开展有针对性的现场检查。2022年我县共筛选初步问题线索**条,通过现场检查审核查实*条,涉及违规基金*万元。二是引入第三方开展。通过打通医疗数据、财务数据、基金管理数据、涉保行为数据,利用第三方专业力量开展回顾性数据解析,判定各定点医疗机构整改落实情况。我县以2020年3月以来骨科高值耗材、血液透析以及不合理诊疗、不合理收费等问题为重点稽核内容,精准定位违法违规行为,共查实问题线索498条,涉及违规基金*万元。三是部门协同开展联合监管。连续三年联合县卫健局、县市场监管局开展了不合理诊疗行为和定点零售药店(诊所)规范化管理专项治理,重点抽查定点医疗机构*余家,查实整改了*余条问题,充分发挥了联合监管、信息共享和

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