医疗保障局2024年度工作总结汇编（4篇）

医疗保障局2024年度工作总结汇编（4篇）

目录

　　　　1.区医疗保障局2024年工作总结和2025年工作计划 2
　　　　2.县医疗保障局2024年法治政府建设工作总结暨2025年工作计划 8
　　　　3.县医疗保障局2024年工作总结和2025年工作计划 17
　　　　4.县医疗保障局2024年基金监管集中宣传月工作总结 20

区医疗保障局2024年工作总结和2025年工作计划

　　　　今年来，在区委区政府的正确领导和上级医保部门的精心指导下，我局认真贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，全面落实习总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，坚持以人民健康为中心，以保障群众医保权益为根本，以增进群众医保获得感为目的，扎实工作、锐意进取，积极做好各项工作。现将相关工作情况报告如下：
　　　　一、2024年工作总结
　　　　1.着力推进医保体系建设，解除群众疾病医疗后顾之忧。坚决按照习总书记关于“我们建立全民医保制度的根本目的，就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的指示要求，将推进医保体系建设放在首要位置来抓。一方面积极抓好医保参保工作。认真贯彻全国医保工作会议关于把参保作为战略着力点的部署要求，通过强化组织动员，开展“入园区进社区到农村”政策宣讲等，扎实做好参保服务工作，不断提高企业和群众对医保政策的知晓度和参保主动性。2024年，我区基本医疗保险总参保人数为256850人，其中职工参保人数31460人，城乡居民参保人数225390人，全区常住人口259304人，常住人口参保率达99.05%，达到了稳定在95%以上的目标要求，有效构筑起群众健康保障的防护网，夯实了社会和谐稳定的基石。另一方面认真落实医保待遇清单制度，全面执行好基本医保、大病保险和医疗救助三重保障政策，切实减轻群众就医负担，解除群众疾病医疗后顾之忧。今年1-9月，全区城镇职工医保参保对象就诊达37.23万人次，医疗总费用达XX万元，其中，统筹基金支出XX万元，大病保险基金支出XX万元，医疗救助基金支出XX万元，个人账户等支出XX万元，综合报销比例达86.42%；全区城乡居民医保参保对象就诊达94.39万人次，医疗总费用达XX万元，其中，统筹基金支出XX万元，大病保险基金支出XX万元，医疗救助基金支出XX万元，个人账户等支出XX万元，综合报销比例达64.63%，切实减轻了群众的就医负担。今年来，已拨付职工医保基金XX万元，拨付居民医保基金XX万元，切实解决了群众疾病医疗后顾之忧。
　　　　2.着力巩固医保扶贫成果，助力乡村振兴。始终把巩固医保扶贫成果同乡村振兴有效衔接工作放在突出位置，切实抓好落实落地。认真贯彻习近平总书记关于“下足绣花功夫”的指示精神，通过做细工作、强化组织、加强调度，做到了农村低收入人员参保应保尽保、医疗待遇应享尽享、慢性病认定应办尽办，实现了农村低收入人员“就医有保障”。尤其是在慢性病办理方面，针对慢性病动态发生易发多发和容易漏办的情况，深入开展了大排查活动，在先行组织乡村干部和家庭签约医生全面初排的基础上，组织区级医疗机构专家深入到各乡镇开展现场筛查和慢病政策宣讲，及时为29名符合条件的农村低收入人员办理了门诊慢性病认定，目前全区1539名三类监测对象中已通过门诊慢特病认定263人，占比达17.08%，8132名脱贫人员中已通过门诊慢特病认定1617人，占比达19.88%，远高于全区参保对象平均认定率（9.88%），切实减轻了农村低收入人员慢病费用负担，巩固了脱贫攻坚成果。同时，着力提升农村低收入人员抵御大病风险的能力，通过帮扶为9250名农村低收入人员购买了“惠浔保”；坚持做好农村低收入人员大额医疗费用动态监测工作，定期向农业农村局、民政局推送相关信息，切实防范了因病返贫致贫。今年来成功地接受了市督导组的检查和访谈。
　　　　3.着力加强医保基金监管，维护基金安全。高度重视医保基金监管工作，坚决守护好群众的“看病钱”“救命钱”。持续开展打击欺诈骗保工作，坚决查处违法违规使用医保基金问题，创新监管方式，今年首次聘请第三方加大了稽核核查力度，对2家二级医疗机构、3家乡镇卫生院以及23家村卫生室进行重点现场稽核检查，同时配合国家、省、市医保基金飞行检查组对区安嘉医院、区颐宁精神病医院、区人民医院、昌盛大药房万客汇店等4家医药机构开展了现场稽核检查。今年来共已追回违规使用医保基金XX万元，产生了有力的震慑效应。坚持常态化地做好智能审核，发挥数据监管作用，坚持每月做好对全区所有两定医药机构医保基金使用的智能审核监管工作，及时发现纠正违规使用医保基金问题，今年通过智能审核已追回医保基金XX万元。加强宣传引导，今年4月开展了以“基金监管同参与，守好群众‘救命钱’”为主题的打击欺诈骗保集中宣传月活动，组织全区202家定点医药机构签订了《医保信用承诺书》，进一步营造医保基金使用“人人参与、人人监管”的良好社会氛围。我局医保基金监管工作保持在全市前列，在2024年1月23日全市医疗保障重点工作调度会上，我局就医保基金监管工作作了典型发言。
　　　　4.着力落实医保改革举措，增进群众福祉。全面落实生育医疗政策和新生儿三年免费参保政策。今年截至9月，745名居民医保参保人员和244名职工医保参保人员享受到住院分娩发生的医保政策范围内费用在二级及以下医疗机构百分之百报销、在三级医疗机构百分之九十报销的待遇；今年截至11月12日，1372名新生儿实现了免费参保，有力助推了生育友好型社会建设。扎实做好药品和医用耗材集采工作，今年共组织推进了国家第九批第一年度、第七批第二年度、冠脉支架（接续）第二年度、肝功生化试剂第二年度等40多个批次的药耗集采工作，一大批药品和医用耗材实现大幅度降价，让群众切身感受到医保改革带来的实惠。比如口腔种植牙单颗常规种植牙全流程（医疗服务项目+种植体系统+牙冠费用）平均费用由原先的普遍一万元以上降至XX元以内。积极推进集采药品进药店、进村卫生室、进民营医疗机构“三进”工作，通过有力组织和宣传引导，全区已有36家药店、95家村卫生室和1家民营医疗机构申请参与，使群众能够更加可及便利地购买到质优价宜的集采药，《江西新闻》《九江改革》等均对我区这一工作予以了报道。稳步推动医保药品耗材追溯码信息采集应用工作，全区所有定点医药机构均已完成接口改造工作，有60家定点零售药店和9家定点医疗机构已上传追溯码信息，这项工作将长期坚持，通过在医保结算端采集追溯码，将实现药品耗材来源信息清晰可追溯，在保证质量的同时，有效防止假冒产品流通，并从源头上斩断以套换、倒卖药品耗材套取医保基金的“黑手”，护航群众就医购药安全。
　　　　5.着力抓好医保经办服务，提升为民水平。着眼打造“满意医保”，持续提升医保经办服务水平。全面实施医保经办政务服务事项清单制，明确每项经办事项的办理流程、办理材料、办理时限、办法渠道等，不断提高经办服务的制度化、规范化、标准化水平。持续推进医保经办服务体系建设，在全区14个乡镇（街道）、127村（社区）设立了医保经办服务点，加强对乡村医保经办工作的督促指导，不断提高乡村医保业务经办量，方便群众在家门口就近办理医保业务。积极推行“网上办、掌上办、电话办”，实现不见面办理医保业务，今年来网上办件量大幅提升，群众办理医保业务更加便捷省心。大力加强医保行风建设，强化对窗口的管理考核，坚持错时延时服务，积极做好业务受理，今年来共受理慢病申报、零星医疗费用报销申报、“双通道”药品审核备案、参保登记、参保信息查询等业务1.5万件左右，接听业务咨询办理电话近1万人次，满足了群众医保服务要求，局服务窗口多次被区政务服务中心评为流动红旗文明窗口，两名工作人员还获得了金牌服务员称号。
　　　　二、存在的问题
　　　　今年1至10月，我区城镇职工医保基金收XX万元，支XX万元，当期结余XX万元，累计结余XX万元。城乡居民医保基金收XX万元，支XX万元，当期结余XX万元，累计结余XX万元，居民医保基金面临可持续运行的严峻压力，给基金支付带来巨大困难。
　　　　三、下步工作计划
　　　　1.着力做好全民参保工作。积极抓好当前正在开展的2025年度城乡居民医保参保工作，以九江市作为国家试点的“一人一档”参保数据库建设为契机和抓手，进一步摸清底数，加强动员组织和宣传引导，不断提高全区参保率，织密群众健康防护网；同时也进一步扩展基金源头，扩大医保基金总量，提升医保基金运行水平。
　　　　2.持续做好基金监管工作。坚持不懈推进医保基金监管工作，深化集中整治群众身边不正之风和腐败问题工作，坚决打击欺诈骗保行为，创新监管方式，加大查处力度，集中纠正查处一批违法违规使用医保基金的问题；同时加强部门联动，强化行纪、行刑衔接，提高震慑力，提升两定医药机构规范使用医保基金的意识，维护医保基金安全。
　　　　3.坚持做好政策落地工作。全面扎实落实好医保待遇清单制度，执行好基本医保、大病保险和医疗救助三重保障政策，切实减轻群众就医负担，解除群众疾病医疗后顾之忧。持续推进“DIP”支付方式改革、医疗服务项目价格改革、药品耗材集采等改革举措落地，让医保改革成果更好地惠及群众。坚持做好医保经办服务工作，不断提高服务水平，提升群众在医保领域的获得感、幸福感和安全感。

县医疗保障局2024年法治政府建设工作总结暨2025年工作计划

　　　　2024年，XX县医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，深入贯彻落实习近平法治思想和习近平总书记考察云南重要讲话精神，紧紧围绕《2024年法治政府建设重点工作任务清单的任务分工》，依法行政，规范执法，全面落实法治政府建设各项任务。根据《XX县司法局关于法治政府建设有关工作提醒的函》要求，认真做好法治建设相关工作，现将2024年工作总结暨2025年工作计划报告如下：
　　　　一、2024年工作情况
　　　　（一）严格落实党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责。县医保局党政主要领导坚决履行推进法治建设第一责任人职责，切实做到真抓真治、敢治敢严。医保局作为民生部门，一切工作均在法律框架下进行，秉持法治理念，依法开展基金监管。医保局行政编制只有6名，虽然没有单设专门的法治股室，但始终把法治建设置于重要位置，成立了法治建设工作领导小组，坚持一把手负总责，分管领导具体抓，各股室、中心具体落实的工作机制。做到了医保局法治建设工作常抓不懈，形成一级抓一级，层层抓落实的工作格局，确保各项工作依法、有序开展。
　　　　（二）深入贯彻落实习近平法治思想，全面推进法治政府建设
　　　　县医保局严格落实学法制度，持之以恒抓好习近平法治思想的学习宣传教育，把学习贯彻习近平法治思想作为普法工作首要任务，列入局党组理论中心组学习的重要内容。
　　　　1.开展集中学习。集中学习《习近平法治思想》《习近平新时代中国特色社会主义思想学习纲要》《习近平总书记关于巡视巡察工作重要论述》《习近平法治思想与全面依法治国》《全国“两会精神”》《玉溪市“两会”精神》《地方各级人民代表大会和地方各级人民政府组织法（2022年修正）》《中华人民共和国行政复议法》《中华人民共和国反电信网络诈骗法》《信访工作条例》《中华人民共和国宪法》等法律法规。同时，全体领导干部还开展自学，运用在线学法、“学习强国”学习平台等形式进行常态化学习，进一步提高领导干部运用法治思维和法治方式。
　　　　2.强化人员管理，强化警示教育。一是加强医保系统重点岗位、关键环节、重点人员的管理，认真梳理排查医保基金使用、监督、管理各环节存在的廉政风险点，制定防控风险内控管理制度，加强监督管理，规范权力运行。二是加强领导干部职工廉政教育，定期不定期开展廉政谈话，组织观看警示教育片、通报典型案例，并要求干部职工要认真履职，严格要求自己；要与服务对象保持“亲”“清”政商关系，挡住诱惑，坚守底线。三是创建月沟通交流平台，组织定点医药机构开展以案促改警示教育活动，并要求医药机构要以全国通报的医药领域大案要案为镜，从典型案例中受到触动警醒，汲取深刻教训，要以案为鉴、以案为戒、以案促改，切实做到知敬畏、存戒惧守底线。截至10月底，共开展警示教育19场次，接受警示教育345人次。四是全面落实执法资格考试制度。依托云南省行政执法证件系统做好执法人员信息维护工作，对执法人员信息进行核准更新和行政执法证件申领，提升执法人员信息录入的准确性、实效性。全局干部职工18人参加县司法局组织的行政执法考试，并取得全国统一标准样式的行政执法证件。
　　　　（三）树立法治理念，抓好医疗保障法治宣传工作。一是按照“谁执法谁普法”的相关要求，年初制定了《XX县医疗保障局学法计划》并组织开展好法治宣传活动，重点宣传《中华人民共和国宪法》《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监管管理条例》、基本医疗保险、医疗救助、门诊共济等医疗保障法规政策以及欺诈骗取医疗保障基金行为举报投诉渠道及举报奖励办法，提高社会对基金监管工作的参与度。二是全面开展“法治医保”法规政策宣传。组织开展每年度“4.15全民国家安全教育日普法宣传”、“宪法宣传周”和“打击欺诈骗保集中宣传月”等宣传活动。共发放宣传折页、海报、手提袋、围腰等40000多份、医保动漫视频播放45次、电视台播放9次，接受群众现场咨询3500多人次。医保基金集中宣传月活动的开展，有效提高了参保群众对打击欺诈骗保、维护基金安全工作的重视程度，形成了全社会“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好氛围，营造了全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。
　　　　（四）突出能力培养，提升执法队伍法治素养和业务经办能力。一是根据市医保局下发《玉溪市医疗保障局办公室关于印发玉溪市医保统领导干部应知应会党内法规、法律法规和医保政策目录清单的通知》相关要求，县医保局明确了目标任务，把握学习重点，按照集体学习和自主学习、线上学习和线下学习、理论学习与实践相结合的原则，全面落实医保系统领导干部学习清单制度，进一步提高行政执法人员法律素养。二是全县医保系统干部职工参加全省医保经办服务管理规范化建设提升培训、全市医疗保障经办业务培训及经办管理服务体系建设培训等活动，通过业务培训、内部考试、技能比武等形式，持续提升窗口经办服务水平。县医保局2023年荣获市级医保业务知识竞赛二等奖，2024年荣获市级“高效办成一件事医保经办系统大练兵”比武竞赛三等奖。
　　　　（五）推进行政执法规范化建设
　　　　1.加大行政执法突出问题整治力度。一是全面推行行政执法公示制度、执法全过程纪录制度、重大执法决定法制审核制度等“三项制度”全流程管理，实现依法行政全流程、全链条管理。二是认真贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于加强医保基金监管的决策部署，守护好人民群众“看病钱”“救命钱”，进一步优化营商环境，维护企业合法权益，规范行政检查行为。结合工作实际，制定了《XX县医疗保障局2024年度涉企行政检查计划》。三是规范涉企执法检查行为、维护企业合法权益、优化营商环境。根据《云南省人民政府办公厅关于印发云南省涉企行政检查计划备案管理办法（试行）的通知》（云政办发〔2023〕17号）精神，XX县医保局于2024年5月10日以函的形式把2024年度涉企行政检查计划报请市医疗保障局审核。
　　　　2.全面推进行政裁量权基准制度。通过组织集体学习以及鼓励自学方式，提高医保局行政执法人员对规范行政自由裁量权工作重要性的认识，充分认识规范行政处罚自由裁量权工作对于法治建设和依法行政工作的重要意义。同时确保执法人员对行使行政处罚自由裁量权能够确切掌握，规范运用，坚决做到执法公正、公开、透明。
　　　　3.积极推进包容审慎监管。认真贯彻落实《云南省人民政府办公厅关于积极推行行政执法包容审慎监管的意见》（云政办发〔2022〕51号）《关于印发玉溪市积极推行行政执法包容审慎监管实施方案的通知》（玉治市办发〔2022〕24号）精神，大力推行“减免责清单”制度，树立柔性执法理念，完善执法监管模式，推广“综合查一次”，完善“双随机、一公开”监管、非现场执法等工作机制，实现行政执法工作政治效果、法律效果、社会效果有机统一。
　　　　4.加强行政执法协作联动。一是成立XX县医保领域打击欺诈骗保专项整治领导小组，统筹负责专项行动工作。二是强化组织保障，加强协调联动，形成工作合力，共同维护医疗保障基金安全，XX县已召开2次医保领域打击欺诈骗保专项整治工作联席会，进一步明确分工，细化职责，有效提升打击欺诈骗保行为的精准度和震慑力，有效维护医保基金安全。
　　　　（六）持续加强医保基金监管工作
　　　　1.强化行政监管。督促医保经办机构建立内控制度，依法依规严厉查处各种违法违规行为。在各医药机构设立举报投诉电话，鼓励社会监督，促进社会各方举报欺诈骗取医保基金行为。
　　　　2.强化智能监控。一是对于骗保行为，加大打击力度，巩固高压态势，运用智能审核监控系统实现医疗费用的全面审核。二是采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的稽核检查。三是严格落实事前提醒和事中控制信息系统部署工作，实现对定点医疗机构医疗费用事前提醒、事中监控、事后审核的全程实时监管。
　　　　3.强化审核力度。一是医保审核人员充分利用医保智能审核应用平台对患者的检查、治疗、用药进行全程跟踪，通过智能监控系统筛查医疗机构医疗服务项目中存在的疑点问题，对筛查出的问题进行重点检查。二是进一步完善医共体医保基金打包付费管理，加大日常基金运行监管与分析，重点约谈医共体牵头医院负责人，促使医共体及成员单位建立自我管理、自我约束的良性机制，合理高效使用医保基金，管好医保基金。三是为进一步强化医保资金安全，XX县医保中心与玉溪市中国人民财产保险公司合作，引进第三方审核力量对XX县人民医院、XX县中医医院、XX民族医院等3家医院进行医疗费用的审核工作。截至2024年10月底，共抽审病历1462份，智能审核扣款XX万元，有力地保障医保资金的安全使用。
　　　　4.强化稽核力度。一是加强医保基金常态化监管，采取日常检查、飞行检查、专项检查等方式，开展医保领域损害群众利益突出问题“惠民行动”、医药领域腐败问题集中整治。二是推行“稽核现场检查+智能审核结算+引入第三方审核”方式强化常态化监管，提升打击欺诈骗保行为的精准度和震慑力。
（七）增强社会矛盾纠纷行政预防调处化解能力。建立健全信访工作制度，维护信访秩序，把信访纳入法治化轨道，保护了信访人的合法权益。